De aanloop
Midden jaren tachtig van de vorige eeuw vond een gesprek plaats dat het begin vormde van een uniek samenwerkingsproject tussen het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL, na 1998 LUMC) en de KLM. De gesprekspartners waren de Leidse Hoogleraar Anesthesiologie, Prof. Dr. Johan Spierdijk (1927-2006) en KLM's toenmalige chef-instructeur op de Airbus A310 (later chef-vlieger Boeing 747) Huug de Bruijne. Al snel kwam het gesprek op de training- en veiligheidsprocedures van cockpitbemanningen. Spierdijk was enthousiast en realiseerde zich dat iets dergelijks wellicht ook in zijn vakgebied zou kunnen worden toegepast en dat hierdoor het risico op fouten aanzienlijk zou kunnen worden gereduceerd.
Simulators en checklists
Vliegtuigen zijn in de loop van hun ontwikkeling steeds gecompliceerder geworden maar ook steeds veiliger. Zo ontstond de noodzaak om vliegers zeer grondig te trainen op het gebied van de bediening van het vliegtuigtype waarmee ze gingen vliegen. En door die steeds groter wordende veiligheid en de zeldzaamheid waarmee zich incidenten voordeden werd het tevens steeds belangrijker om ook te leren hoe men moest omgaan met storingen en noodsituaties. Daartoe worden in de luchtvaart al tientallen jaren vluchtnabootsers gebruikt, die beter bekend zijn onder hun Engelse naam, 'flight-simulators'. De professionele simulators werden steeds geavanceerder, vooral dankzij de ontwikkelingen op het gebied van de elektronica. Inmiddels zijn simulator vluchten zo natuurgetrouw uit te voeren dat de omscholing van het ene vliegtuigtype naar het andere volledig op de simulator kan worden gedaan.
Ook het gebruik van checklists is in de luchtvaart al vele jaren de norm. Dat betreft zowel de standaard controlepunten die bij iedere fase van een vlucht horen als de 'emergency checklists' die tot doel hebben om storingen en/of noodgevallen volgens een vast protocol af te wikkelen in het belang van een optimale vliegveiligheid. Voor de volledigheid is het belangrijk te vermelden dat in geval van een storing de emergency checklist pas wordt geraadpleegd, nadat de vliegers het vliegtuig hebben gevrijwaard voor verdere ongemakken middels een aantal zogeheten memory items. Dit zijn handelingen die deel uitmaken van de standaard trainingsprocedures.
Het project
Professor Spierdijk, die al sinds de jaren zeventig bezig was met het denken over en het werken aan een verbetering van de veiligheid in de anesthesiologie, zag een duidelijke overeenkomst tussen de luchtvaart en zijn eigen discipline. Samen met Huug de Bruijne maakte hij de eerste plannen om tot een samenwerkingsproject te komen. Reeds in een vroeg stadium betrok Huugh mij vanwege Public Relations/communicatie bij het project. Johan Spierdijk wilde zijn ideeën presenteren op een groot congres van anesthesiologen in het Amerikaanse Atlanta. Om hem daarbij te helpen aan een blikvanger van formaat liet ik een aantal grote kartonnen borden maken waarop opgeblazen foto's van de cockpit van een Boeing 747 waren geplakt. Zo ontstond de impressie van een Boeing 747 cockpit op bijna ware grootte. Gewapend met deze borden reisde Prof. Spierdijk naar Atlanta en hield daar zijn presentatie die veel belangstelling trok.
 |
| Prof. Spierdijk Foto: Loek Zuyderduin |
Voorts werden ook nog twee KLM-ers tijdelijk bij het project betrokken: Boeing 747-400 gezagvoerder Ir. Sjaak van Sliedrecht, die in Delft elektronica had gestudeerd en een expert was op het gebied van simulator technologie en oud Boeing 747 gezagvoerder Ron Fillet, die tevens een medische achtergrond had. Van de zijde van de Leidse Universiteit werd het team uitgebreid met Hoogleraar Anesthesiologie Prof. Jim Bovill en anesthesist Vimal Chopra, die in een later stadium zou promoveren op een proefschrift over het project, dat de ietwat prozaïsche naam 'Kwaliteitsborging in de Anesthesiologie' kreeg.
Als doelstellingen werden geformuleerd: het verbeteren van de veiligheid door het introduceren van checklistprocedures en het realiseren van een patient-simulator in een natuurgetrouwe omgeving ten behoeve van de praktijktraining van anesthesisten en operatiekamer verpleegkundigen.
Er werd een aantal malen per jaar vergaderd over de voortgang van het project. Die vergaderingen werden altijd buiten de normale werktijden (na vijven dus) gehouden en er werden, tenminste van de zijde van de KLM, geen kosten gedeclareerd. We vonden het een uitdagend project en we beschouwden het als onderdeel van onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Wel werd er na afloop van de vergaderingen gezamenlijk gegeten en nagepraat. De kosten van die bijeenkomsten werden door het project gedragen.
Door de deelname van de Duitse firma Dräger kreeg het project een grensoverschrijdend karakter en al vrij snel werd er door de Europese Unie een Eureka subsidie verstrekt.
Er werd een aantal malen per jaar vergaderd over de voortgang van het project. Die vergaderingen werden altijd buiten de normale werktijden (na vijven dus) gehouden en er werden, tenminste van de zijde van de KLM, geen kosten gedeclareerd. We vonden het een uitdagend project en we beschouwden het als onderdeel van onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Wel werd er na afloop van de vergaderingen gezamenlijk gegeten en nagepraat. De kosten van die bijeenkomsten werden door het project gedragen.
Door de deelname van de Duitse firma Dräger kreeg het project een grensoverschrijdend karakter en al vrij snel werd er door de Europese Unie een Eureka subsidie verstrekt.
Huug de Bruijne, die inmiddels chef-vlieger op de Boeing 747 was, en ik zijn gedurende de gehele looptijd bij het project betrokken gebleven en bewaren er goede herinneringen aan
'Hobbels'
In eerste instantie bleek het veiligheidsdenken, dat in de luchtvaart inmiddels een soort tweede natuur was geworden, in zijn algemeenheid nogal voor te lopen op dat van de medische wereld. Er werd door veel specialisten nogal sceptisch gereageerd op Spierdijk's ideeën. Tijdens het 10e wereldcongres Anesthesiologie in Nederland gehouden, kwam ter sprake wat anesthesiologen kunnen leren van de luchtvaart. Er werd toen door een groot deel van de aanwezigen gereserveerd of negatief gereageerd. Voor dat congres had ik, na overleg met Johan Spierdijk, een mij bekende veiligheidskundige van de TU Delft, Floor Koorneef, uitgenodigd als gastspreker. Ik herinner me dat iemand uit de zaal tijdens de vragenronde vroeg of Koorneef medicijnen had gestudeerd. Toen hij daar ontkennend op antwoordde werd hem door dezelfde vragensteller geadviseerd dan nog maar eens terug te komen, nadat hij eerst een afgeronde medicijnenstudie had gedaan. Spierdijk was ontdaan door zo veel botheid. Gelukkig liet Koorneef zich niet uit het veld slaan en ontstond er in een later stadium een verdergaande samenwerking tussen het LUMC en de TU Delft. Ik herinner me verder dat ik na afloop van het congres onder meer over het project sprak met een Gentse collega van Prof. Spierdijk, die wel heel enthousiast reageerde op onze samenwerking.
'Hobbels'
In eerste instantie bleek het veiligheidsdenken, dat in de luchtvaart inmiddels een soort tweede natuur was geworden, in zijn algemeenheid nogal voor te lopen op dat van de medische wereld. Er werd door veel specialisten nogal sceptisch gereageerd op Spierdijk's ideeën. Tijdens het 10e wereldcongres Anesthesiologie in Nederland gehouden, kwam ter sprake wat anesthesiologen kunnen leren van de luchtvaart. Er werd toen door een groot deel van de aanwezigen gereserveerd of negatief gereageerd. Voor dat congres had ik, na overleg met Johan Spierdijk, een mij bekende veiligheidskundige van de TU Delft, Floor Koorneef, uitgenodigd als gastspreker. Ik herinner me dat iemand uit de zaal tijdens de vragenronde vroeg of Koorneef medicijnen had gestudeerd. Toen hij daar ontkennend op antwoordde werd hem door dezelfde vragensteller geadviseerd dan nog maar eens terug te komen, nadat hij eerst een afgeronde medicijnenstudie had gedaan. Spierdijk was ontdaan door zo veel botheid. Gelukkig liet Koorneef zich niet uit het veld slaan en ontstond er in een later stadium een verdergaande samenwerking tussen het LUMC en de TU Delft. Ik herinner me verder dat ik na afloop van het congres onder meer over het project sprak met een Gentse collega van Prof. Spierdijk, die wel heel enthousiast reageerde op onze samenwerking.
Ook toen ik tijdens een van de vergaderingen het idee opperde dat het project nog verbeterd zou kunnen worden door een open (anonieme) uitwisseling van relevante informatie over incidenten, iets dat in de luchtvaart al vele jaren normaal was, leidde dat tot negatieve reacties bij een aantal aanwezige anesthesiologen. Ook enkele andere medisch specialisten reageerden zeer afwijzend, toen ik dit onderwerp tijdens privégesprekken met hen aan de orde stelde.
Gelukkig is er inmiddels sprake van een cultuurverandering in de medische wereld en bestaat ook hier een over het algemeen grotere openheid op dit gebied. Maar de acceptatie van het idee om incidenten anoniem te rapporteren en om daar op die manier van te leren, wisselt in de medische wereld toch nog steeds sterk.
Het 'Skills Lab'
Het project vond zijn bekroning met de opening van het zogeheten 'Skills Lab' in mei 1995. Het ging daarbij om een echte operatiekamer met een computer gestuurde pop-patient, waarbij een instructeur allerhande onregelmatigheden en afwijkingen van het normale patroon kan programmeren. Die afwijkingen moeten dan worden opgelost middels de basis bekwaamheden van de 'leerling' in combinatie met het hanteren van emergency checklists.
 |
| De Telegraaf 1-5-1993 |
Er waren in andere ziekenhuizen eveneens wel trainingsfaciliteiten, die de naam Skillslab voerden maar de anesthesie simulator in het LUMC, ontworpen naar analogie van de luchtvaart met bijbehorende trainingen, was de eerste in zijn soort ter wereld.
Inmiddels heeft het Leidse Skills Lab zeer onlangs een opvolger gekregen, waarin de laatste stand van zaken is verwerkt; het is dus weer volledig up-to-date. Daarnaast wordt het nu ook gebruikt voor de training van diverse andere medische disciplines, zoals voor chirurgen in opleiding, gynaecologie, neo-nathologie en het aanleren van diverse medische vaardigheden. De patient simulator is nog steeds gevestigd in een zeer natuurgetrouwe omgeving maar niet meer in een echte operatiekamer aangezien men de daarbij behorende capaciteit in Leiden niet meer kan missen. Er zijn inmiddels meerdere plaatsen waar zich een dergelijke voorziening bevindt maar het Leidse Skills Lab neemt nog steeds een zeer vooraanstaande plaats in onder de medische trainingslocaties. Vanuit de hele wereld komen medici naar Leiden om daar kennis op te doen op dit gebied.
Eigen ervaring
Tijdens een lunch met de hiervoor reeds genoemde en inmiddels helaas overleden Johan Spierdijk zei deze tegen mij: "Als ik ooit iets voor je kan terugdoen, een gratis narcose of zo, dan hoor ik het wel". Het was een typerende opmerking voor deze unieke, zichzelf soms relativerende, maar vooral zeer bevlogen en visionaire anesthesioloog, aan wie ik warme herinneringen bewaar. Na zijn emeritaat bleven Huug en ik contact met hem houden en we gingen op gezette tijden bij hem thuis lunchen en bijpraten.
Toen ik onlangs zelf een ingewikkelde operatie moest ondergaan, koos ik met volle overtuiging voor het LUMC. Toen ik de betrokken specialisten vertelde over mijn betrokkenheid bij de totstandkoming van het Skills Lab, reageerden ze allemaal even enthousiast en vertelden ze mij over de vernieuwde versie maar die gratis narcose zat er helaas niet meer in... Wel kwam anesthesist Vimal Chopra nog even langs de operatietafel om mij een hart onder de riem te steken.
En ik merkte dat het gebruik van een checklist ook bij allerlei andere verrichtingen in het ziekenhuis inmiddels standaard procedure is geworden; het leek warempel de luchtvaart wel en ik voelde me daar, ondanks mijn ziekte, goed en veilig bij....
Zeer onlangs (medio 2016) zijn Huug de Bruijne, Patrick de Kroon en ik op bezoek geweest in het vernieuwde trainingscentrum van het LUMC en we waren onder de indruk van wat we daar zagen.
Zeer onlangs (medio 2016) zijn Huug de Bruijne, Patrick de Kroon en ik op bezoek geweest in het vernieuwde trainingscentrum van het LUMC en we waren onder de indruk van wat we daar zagen.
Epiloog
Dit was de allerlaatste post van de schrijver van deze blog, Peter Offerman, geschreven in september 2016, toen hij al terminaal was. Op 23 december 2016 is hij overleden. Bij publicatie nu precies 5 jaar geleden.
Bronnen:
Nederlands dagblad 14-03-1977: Risico vermindering voor chirurg en anesthesist; Narcoseverloop mede bewaakt door computer?
Leidsch Dagblad 10-12-1987: Cockpit staat model voor veiliger narcose
De Telegraaf 25-10-1988: KLM helpt specialisten met veiligheidscontroles Cockpitchecklist in operatiekamer
Het Vrije volk 21-11-1988: 'Checklist' moet narcose net zo veilig maken als vliegen.
De Telegraaf 01-05-1993: advertentie AZL (LUMC)
Elsevier 13-06-1992: Oefenen voor het fatale moment
De Volkskrant 12 oktober 1996: Gezagvoerders naar de vergetelheid
Officieel Orgaan van de Vereniging voor Anesthesiologie 07-05-2006: In Memoriam Prof. Dr. Johan Spierdijk
Chopra V., Bovill J.G., Spierdijk J., Koornneef F. Reported Significant
Observations during Anaesthesia: a prospective analysis over an 18-month
68period. British Journal of Anaesthesia 1992; : 13-17.
Nederlands dagblad 14-03-1977: Risico vermindering voor chirurg en anesthesist; Narcoseverloop mede bewaakt door computer?
Leidsch Dagblad 10-12-1987: Cockpit staat model voor veiliger narcose
De Telegraaf 25-10-1988: KLM helpt specialisten met veiligheidscontroles Cockpitchecklist in operatiekamer
Het Vrije volk 21-11-1988: 'Checklist' moet narcose net zo veilig maken als vliegen.
Leeuwarder courant 31-01-1992: Onder narcose brengen blijft mensenwerk
Leidsch Dagblad 31-01-1992: Fout bij een op de 38 narcoses;
Idem: Foutjes in het AZL worden anoniem gemeld
Limburgsch dagblad 01-02-1992: Hoogleraar Spierdijk in afscheidsrede: 'Bij een op 38 narcoses maakt anesthesist fout' Leidsch Dagblad 31-01-1992: Fout bij een op de 38 narcoses;
Idem: Foutjes in het AZL worden anoniem gemeld
De Telegraaf 01-05-1993: advertentie AZL (LUMC)
Elsevier 13-06-1992: Oefenen voor het fatale moment
De Volkskrant 12 oktober 1996: Gezagvoerders naar de vergetelheid
Officieel Orgaan van de Vereniging voor Anesthesiologie 07-05-2006: In Memoriam Prof. Dr. Johan Spierdijk
Chopra V., Bovill J.G., Spierdijk J., Koornneef F. Reported Significant
Observations during Anaesthesia: a prospective analysis over an 18-month
68period. British Journal of Anaesthesia 1992; : 13-17.
